Peminjaman, Pengamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis

A. Peminjaman berkas rekam medis

Ketentuan peminjaman berkas rekam medis merujuk pada Permenkes 749a/Men Kes/per/XII/1989 tentang Medical Record, bahwa yang berhak meminjam berkas rekam medis hanya dokter yang merawat. Secara umum peminjaman rekam medis dibagi menjadi 2 ( dua ) yaitu pinjaman rutin dan tidak rutin.

Peminjaman rutin adalah peminjaman berkas rekam medis oleh dokter dikarenakan pasien yang memiliki berkas tersebut memerlukan atau sedang mendapatkan perawatan di unit pelayanan.

Peminjaman tidak rutin adalah peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan atau dokter untuk keperluan penelitian, makalah atau sejenisnya . ketentuan mengenai peminjaman ini dengan ketentuan sebagai berikut :

• Semua berkas rekam medis yang keluar dari ruangan rekam medis wajib dicatat pada tracer

• Semua berkas rekam medis rawat jalan harus kembali dalam waktu 1X24 jam, diluar ketentuan tersebut 

perawat/dokter yang masih membutuhkan rekam medis, wajib memberitahu kepada petugas rekam medis pada rawat jalan

• Berkas rekam medis rawat inap harus dikembalikan ke unit rekam medis 2X24 jam setelah pasien pulang

• Peminjaman rekam medis untuk keperluan riset, penelitian dilakukan di unit rekam medik

B. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan

Pengambilan kembali dokumen rekam medis atau retrivel adalah kegiatan pengambilan berkas rekam medis dirak berdasarkan permintaan (pasien yang datang untuk berobat atau untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lainnya.

C. Pengiriman berkas rekam medis 

Setelah petugas mendaftar pasien rawat jalan kemudian memberitahukan pasien untuk menunggu di poli yang di tuju, serta petugas pendaftaran mengambil dibagian filling untuk mencari Rekam medis rawat jalan yang dimaksud (bila penderita kunjungan ulang) Kemudian petugas pendaftaran mengantar berkas Rekam Medis rawat jalan kunjungan ulang untuk diantar kepoli tujuan..

Bila kunjungan baru maka petugas pendaftaran langsung menganamnese pasien / keluarga untuk mengisi data identitas penderita yang ada pada Rekam Medis rawat jalan. Selanjutnya Rekam Medis rawat jalan tersebut diberikan kepada penderita untuk dibawa dan diserahkan kepada poli yang dimaksud.

D. Pengembalian berkas rekam medis

Dokumen rekam medis bersifat rahasia, (PP No. Tahun 1966) seorang yang menerima/meminjam rekam medis berkewajiban untuk menjaganya dalam keadaan baik dan menyerahkan kepada petugas RM. Untuk peminjaman dari UGD dan Rawat Inap berlaku jam pengembalian

E. Peraturan dan tata tertib pengamanan berkas rekam medis

Sebagaimana yang tertuang dalam Permenkes 749a / Menkes / PER / XIII/1989 pasal 10, mengatakan bahwa berkas RM milik rumah sakit dan isinya milik pasien. Dengan demikian sarana pelayanan kesehatan bertanggungjawab menjaga kerahasiaan dan keamanan rekam medis. Untuk mewujudkan terjaminnya kerahasiaan dan keamanan rekam medis.

F. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis

Rekam medis merupakan alat komunikasi antara dokter atau tenaga medis lainnya, yang turut ambil bagian dalam usaha memberikan pelayanan pengobatan atau perawatan kepada pasien. Karena itu catatan-catatan medis yang ada di dalam dokumen rekam medis merupakan data yang mempunyai nilai dalam pelayanan kesehatan berkelanjutan. Pemberian informasi diatur dalam peraturan pemerintah No. 10 tahun 1996.

Read More..

Sistem Penyimpanan Pada Suatu Rumah Sakit

A.    Sistem penyimpanan berkas rekam medis

Rumah Sakit dalam penyimpanan  berkas Rekam Medis menggunakan    sistem  Desentralisasi yaitu penyimpanan berkas RM dengan memisahkan antara Berkas RM Poli / gawat darurat dan Rawat Inap. Sedangkan penyimpanannya menggunakan sistem nomor langsung yaitu penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan dengan cara mengurutkan nomor Rekam Medis secara Terminal Digit.

B.     Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis

Adanya kebutuhan ruang untuk penyimpanan berkas rekam medis dan semakin banyaknya jumlah pengunjung, sebagai konsekuensi semakin bertanbahnya usia rumah sakit, menjadi alasan perlunya dibuat kebijakan tentang batas waktu penyimpanan berkas rekam medis.

Batas waktu penyimpanan ditetapkan berdasarkan jenis pelayanan seperti tabel dibawah ini:

NO	KELOMPOK	AKTIF		IN AKTIF		MENINGGAL
		RJ	RI	RJ	RI
1	MATA	5 TH	5 TH	2 TH	2 TH	5 TH
2	JIWA	5 TH	5 TH	2 TH	2 TH	5 TH
3	ORTOPEDI	5 TH	5 TH	2 TH	2 TH	5 TH
4	DRUG ABUSE	5 TH	5 TH	2 TH	2 TH	5 TH
5	JANTUNG	5 TH	5 TH	2 TH	2 TH	5 TH
6	PARU	5 TH	5 TH	2 TH	2 TH	5 TH
7	PENYAKIT DALAM	5 TH	5 TH	2 TH	2 TH	5 TH
8	SYARAF	5 TH	5 TH	2 TH	2 TH	5 TH
9	BEDAH	5 TH	5 TH	2 TH	2 TH	5 TH

Gudang penyimpanan berkas rekam medis in-aktif berada di belakang kantor TU yang dibuat sedemikian rupa, sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas rekam medis. Apabila 2 tahun kemudian (setelah disimpan di gudang In-aktif ) ”siap dimusnakan” Manajer kan membentuk tim penilai berkas rekam medis in-aktif yang nantinya akan memilih satu persatu lembaran rekam medis tersebut. Merujuk pada ketentuan Dep.Kes (Edaran Dirjen. Yan Med No. HK.00.001.5.10.373) tentang petunjuk teknis pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit, ada lembaran-lembaran yang mempunyai nilai wajib untuk dilestarikan, nilai-nilai yang digunakan (Indikator nilai Guna) adalah nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, atau nilai pembuktian dan sejarah

Adapun berkas-berkas yang wajib simpan adalah   

-          Resume Medis

-          Ringkasan Masuk Keluar

-          Hasil Laborat berupa hasil PA, Golongan darah

-          Lembar persetujuan tindakan medis

-          Identifikasi bayi

-          Surat kematian

-          Laporan katerisasi jantung

Semua lembaran tersebut disimpan trsendiri berdasarkan nomor rekam medisnya dan akan diberikan apabila kemudian hari pasien tersebut datang lagi ke rumah sakit.

C.     Penomoran

Rumah Sakit Umum Kaliwates Jember menggunakan “Unit Numbering Sistim” yaitu pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali kerumah sakit, apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan didalam berkas dibawah satu nomor.

Semua nomor yang telah diberikan kepada penderita terekam pada Buku Register Pasien. Yang berhak mengeluarkan nomer rekam medis adalah Unit Rekam Medis yang merupakan “Bank nomer” dirumah sakit. Nomer – nomer diisusun dalam buku register, penanggung jawab pemberian nomer diberikan kepada satu orang yang khusus menangani distribusi nomer. Petugas di tempat pendaftaran pasien dengan petugas di tempat pendaftaran pasien UGD melakukan koordinasi / serah terima pada saat pergantian jam dinas.

Read More..

Petunjuk ICD-10

Indeks alphabet berisi beberapa term yang tidak termasuk dalam buku 1 dan untuk koding memerlukan indeks dan daftar tabular dicari sebelum kode ditetapkan. Sebelum mencoba kode, koder memerlukan bagaimana prinsip kalsifikasi dan koding dan melakukan latihan praktis

Dibawah ini petunjuk sedeerhana untuk membantu penguanaan ICD :

* Identifikasi pernyataan yang akan diberi kode dan merujuk keseksi yang tepat pada indeks alphabet (bila pernyataan adalah suatu penyakit atau injury atau kondisi lain yang dapat diklasifikasi pada bab I-XIX atau XXI, konsulatasi seksi I dari indeks. Bila pernyataan adalah external cause jejas atau bahkan kejadian yang dapat diklasifikasikan pada bab XX consult seksi II)

* Cari letak lead term. Untuk penyakit dan utama (injury) hal ini biasanya kata benda (noun) dari kondisi patologis. Tetapi bila diekspresikan sebagai kata sifat (adjectives) atau eponym dimasukan dalam indeks sebagai lead term.

* Baca dan dituntun oleh setiap catatn yang tampak dibawah lead term.

* Baca setiap term enclosed dalam parenthesa sesudah lead term (modifier ini tidak mempengaruhi code number), seperti term yang identasi dibawah lead term (modifier ini dapat mempengaruhi nomor kode)

* Ikuti dengan hati –hati setiap cross reference (“see” dan “see alsa” yang ditemukan di indeks).

* Rujuk kedaftar tabular untuk verikasi kecocokan nomor kode yang dipilih. Dengan catatan bahwa kode 3 karakter pada indeks deangan dash pada posisi ke 4 berarti bahwa ada karakter ke 4 yang dapat ditemukan pada buku 1. subdivisi dapat digunkan dalam suplemen posisi kaeakter tidak diindeks dan bila digunakan harus terletak di buku jilid 1.

* Dituntut oleh setiap inclusion atau exclusion term dibawah bab, blok atau judul katogori

* Tentukan kode : Petunjuk yang spesifik untuk seleksi dari penyebab (cause) atau kondisi untuk diberi kode.

Dua kode untuk keadaan tertentu.
a. Kode primer untuk underlying disease diberi tanda dagger (+) dan kode tambahan untuk manifestasi diberi kode asterisk (*). Konvensi ini diberikan karena koding untuk underlying diasese sendiri sering tidak memuaskan untuk komplikasi stastistik yang berhubungan dengan keahlian tertentu diman ada keinginan untuk melihat kondisi yang diklasifikasikan dengan bab yang berhubungan dalam menifestasi bial alasan untuk perawatan medis.

System danger dan asterisk memberikan pilihan alternative untuk presentasi stastistik adalah prinsip bahwa danger pada ICD merupakan kode primer dan harus selalu digunakan. Sedangakan asterisk adalah kode tambahan bila metode alternative dari presentasi juga dibutuhkan. Untuk koding, kode asterisk tidak pernah digunkan tersendiri. Statistic corporating kode danger conform dengan klasifikasi tradisional untuk presentasi data morbiditas dan mortalitas dan aspek lain dari pelayanan medik.

Kode asterisk tampak sebagai kategori 3 karakter. Ada kategori yang terpisah untuk kondisi yang sama dan terjadi bial penyakit tertentu tidak dispesifikasi sebagai underlying cause. Misalnya, kategori G20 dan G21 adalah bentuk parkinsonism yang bukan manisfestasi penyakit lain yang assignelsewhere, sedangkan kategori G22*digunakan untuk parkinsonism in disease classified elsewhere. Sesuai dengan kode danger yang diberikan untuk kondisi yang disebut dalam katogori asterisk: misalnya, untuk syphilitic parkinsonism pada G22* kode danger adalah A52.1+

Beberpa kode danger tampak dalam kategori khusus danger. Seringkali kode danger untuk diagnosa dual element an unmarkerd codes untuk single element condition dapat berasal dari kategori yang sam atu subkategori.

Daerah klasifikasi diman system danger dan asterisk beroperasi adalah terbatas, dan didapatkan 83 special asterisk categories secara keseluruhan yang terdaftar pada awal dari bab yang ada hubungan.
Rubric dalam term tanda danger tampak pada satu dari 3 bentuk :
1. Symbol danger-asterisk dank ode alternative tampak pada judul dalam rubric, seluruh term dapat diklasifikasikan dalam kode alternative yang sama.
Misalnya:
A17.0 Tuberculous meningitis (G01*) Tuberculosis of meninges (cerebral spinal)
Tuberculous leptomeningitis
2. Symbol tampak dalam judul tetapi tidak pada kode alternative asterisk. Seluruh term diklasifikasikan dalam rubric mempunyai kode alternative yang berbeda. Misalnya :
A18.1 Tuberculosis of genitourinary sytem
Tuberculosis of :
Bladder (N33.0*)
Cervix (N74.0*)
3. Symbol dank ode alternative tidak tampak dalam judul, maka rubric tersebut merupakan inclusion term yang mungkin berdiri sendiri. Pada keadaan ini term tersebut akan ditandai dengan symbol dank ode alternative
misal :
A54. 8 other gonoccoccal infection
Gonococcal :………
Peritonis + (K67.1*)
Pneumonia + (J17.0*)
b.menunjukan keseluruhan keadaan pasien. Catatan dalam daftar tabular “Use additional codes, if desired…”, mengidentifikasi beberapa keadaan ini. Kode tambahan digunkan hanya pada tabulasi khusus seperti :

1. Untuk infeksi local, dapat diklasifikasikan pada bab “body system”, kode dari bab I dapat ditambahkan untuk identifikasi infecting organism, dimana informasi ini tidak tampak dalam judul rubric. Satu blok kategori, B95-B97 diberikan untuk ini pada bab I.
2. Untuk neoplasma dengan aktifitas fungsional. Untuk kode dari BAB II dapat ditambahkan kode yang tepat dari BAB IV untuk menunjukkan aktivitas fungsional.
3. Untuk neoplasma, kode morfologi pada hal. 1181-1204 dari buku 1, meskipun bukan bagian utama ICD, dapat ditambahkan ke BAB II untuk identifikasi morfologi tumor.
4. Untuk kondisi yang diklasifikasikan ke F00-F09 (organic, including symptomatic, mental disorder) pada BAB V di mana satu kode dari bab lain dapat ditmbahkan untuk menunjukan causa seperti underlying disease, injury atau insult dari otak.
5. Dimana kondisi disebabkan oleh toxic agent, suatu kode dari bab XX dapat ditambahkan untuk indentifikasi agent.
6. Dimana 2 kode dapat digunakan untuk menjwlaskan suatu injury, poisoning atau adverse effect yang lain: satu kode dari bab XX, yang menjelaskan causa. Pilihan tergantung pada tujuan data yang dikoleksi (lihat introduksi pada bab XX, hal 1101 dari vol. 1)

Internasional Classifikacation Of Prosedur In Medicine (ICOPIM)
Internasional Clasification Of Prosedur In Medicine diterbitkan WHO dalam 2 volume (1978). Didalam termasuk prosedur untuk diagnosa medik, prevensi, terapi radiology, drugs tindakan pembedahan dan pemeriksaan laboratorium masing jilid berisi :
ICOPIM jilid 1 :
1.procedures for medical diagnosis
2.laboratorium procedures
3.preventive procedures
4.surgical procedures
5.other therapeutic procedures
6.ancillary procedures

Read More..

Penulisan Nama Pada Berkas Rekam Medis dan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

A. Penulisan nama

Sebelum penetapan sistem penamaan yang diipakai, terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari pada sistem penamaan tersebut, sehingga perlu ditetapkan dengan sistem sendiri.

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada yang datang berobat kerumah sakit.

Sistem penamaan yang digunakan di rumah sakit mengunakan sistem penamaan sendiri dengan mengunakan KTP, SIM, Paspor antara lain :

a. Nama pasien sendiri :
Tn. Bambang Sutejo, SE
Indeks : Tn. Bambang Sutejo, SE
B. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
Kartu Indek Utama Pasien adalah merupakan salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan pasien karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dibuat dan disimpan selamanya dan data informasi pasien minimal memuat data : Read More..

Grafik Barber Jhonson Berserta Analisanya

       Grafik Barber Jhonson sebagai salah satu indikator efisien pengelolaan rumah sakit secara garis besar dapat dilihat dari dua segi, yaitu segi medis meninjau efisiensi dari sudut mutu pelayanan medis dan dari segi ekonomi meninjau efisiensi dari sudut pendayagunaan sarana yang ada.

read more

          Grafik Barber Jhonson dibuat pada tiap tahun sekali, apabila di buat bulan hanya untuk laporan bulanan untuk kemajuan suatu rumah sakit tersebut, anlisa BOR, Alos, Toi, BTO sangat perlu dimisalkan saja apabila BOR kurang efisien dapat dikarenakan kurang pemasaran rumah sakit, atau mutu pelayanan pada rumah sakit itu kurang, apabila Alos tinggi mungkin kurangnya visite dokter sehingga pasien lama sembuhnya, apabila TOI tinggi mungkin dapat dipengaruhi oleh Alos, BTO kurang mungkin dapat juga dikarenakan oleh BOR.   

RUMUS Barber Jhonson Yaitu :

BOR = Hari Rawat                  X100%

            TT X Peride Waktu

(Efisiensi BOR 60%)

Alos  =  Lama Rawat 

              Pasien Keluar

(Efisiensi Alos 2 - 6 Hari)

TOI   = (TT X Periode Waktu) - Hari Rawat    

             Jumlah Pasien keluar

 (Efisiensi TOI 1-3 Hari)

BTO   = Jumlah TT 

              Pasien Keluar

(Efisiensi BTO 30 Pasien)

Read More..